Dostęp do dokumentacji medycznej

Podmiot udzielający świadczeń opieki zdrowotnej ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych w tym podmiocie oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. Oznacza to, że obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej pacjentów spoczywa na placówce, która udziela świadczeń, przy czym  dokumentacja musi mieć zapewnioną ochronę danych w niej zawartych. Każdy pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej swojego stanu zdrowia oraz informacji o udzielonych świadczeniach. Prawo dostępu do dokumentacji medycznej jest jednym z podstawowych praw przysługujących pacjentowi.

Dokumentacja medyczna zawiera informacje pozwalające na ustalenie tożsamości pacjenta, oznaczenie miejsca udzielanie  pomocy medycznej, opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych, datę sporządzenia dokumentacji i powinna obrazować cały proces leczenia pacjenta. Może być prowadzona w wersji papierowej lub elektronicznej.

Komu można udostępnić dokumentację medyczną?

Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,  dokumentacja medyczna jest udostępniana:

• bezpośrednio pacjentowi, którego dokumentacja dotyczy,
• jego przedstawicielowi ustawowemu, np. rodzicom małoletniego pacjent),
• innej osobie upoważnionej przez pacjenta.

Poza osobami z najbliższego kręgu, przepisy przewidują udostępnienie dokumentacji medycznej innym podmiotom, wskazanym w art. 26 ust 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia. W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej lub osoby wykonującej zawód medyczny.  W przypadku,  gdy pacjent za życia sprzeciwił się udostępnieniu dokumentacji medycznej, sąd  w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej, może wyrazić zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej i określić zakres jej udostępnienia, jeżeli jest to niezbędne.

Warto wiedzieć, że zgodnie z obowiązującymi przepisami, zakład ubezpieczeń może uzyskać odpłatnie od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia. W związku z powyższym konieczne jest badanie dokumentów, które przekazują przedstawiciele zakładu ubezpieczyciela. W takim przypadku z żądaniem przekazania niezbędnych informacji występuje lekarz, który został upoważniony przez zakład ubezpieczeń.

Sposób udostępnienia dokumentacji medycznej

Zgodnie z art. 27 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dokumentacja medyczna może być udostępniona  w jednej z poniższych form:

• do wglądu, w tym do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych (np. w karetce pogotowia lub śmigłowcu ratunkowym), albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Korzystając z tej formy pacjent i inne uprawnione osoby mogą sporządzać notatki z dokumentacji lub zrobić zdjęcia;
•  przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
•  na informatycznym nośniku danych.

W niektórych placówkach medycznych – jeśli przewiduje to regulamin organizacyjny tej placówki  – dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona również przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej albo na informatycznym nośniku danych.

Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.

Ze względu na różnice w wysokości opłat za udostępnienie jednej strony dokumentacji medycznej w różnych formach, warto wiedzieć co ustawodawca rozumie przez pojęcia wyciąg, odpis i kopia. I tak, zgodnie z art. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta określenia te oznaczają:

•  kopia – to dokument wytworzony przez odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej, w formie kserokopii albo odwzorowania cyfrowego (skanu),
• wyciąg – to skrótowy dokument zawierający wybrane informacje lub dane z całości dokumentacji medycznej,
•  odpis – to dokument wytworzony przez przepisanie tekstu z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności co do treści z oryginałem.

Termin na udostępnienie dokumentacji medycznej

Przepisy nie precyzują, w jakim dokładnie terminie od dnia wpływu wniosku powinna być udostępniona dokumentacja medyczna. Można posiłkować się jedynie § 70 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, z którego wynika, że dokumentację udostępnia się bez zbędnej zwłoki. Nie oznacza to jednak, że dokumentacja ma zostać wydana natychmiast, na każde żądanie. Przyjąć należy, że wydanie dokumentacji powinno nastąpić tak szybko, jak to możliwe w normalnym toku czynności w danej placówce. Więcej czasu potrzeba na odszukanie i wydanie dokumentacji papierowej sprzed kilku lat, którą jest przechowywana w archiwum, a mniej czasu zajmie sporządzenie wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, czy z wizyty z bieżącego leczenia.

Opłata za udostępnienie dokumentacji medycznej

Zgodnie z art. 28 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, udostępnienie dokumentacji medycznej pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu jest bezpłatne w przypadku dokumentów udostępnianych po raz pierwszy. Za kolejne udostępnienie dokumentacji przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, na informatycznym nośniku danych, przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu), podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę, w wysokości określonej w obowiązujących przepisach. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest publikowana przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale.

Bożena Kolba

Podstawa prawna:

▪ Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz. U. z 2023 r., poz. 1545).

▪ Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tj. Dz. U. z 2022 r., poz. 1304, ze zm.).